医养结合难在哪？

理解医养结合的关键在于，要认识到当前的养老服务要解决的不仅是吃饭、穿衣、洗澡等日常生活照料服务，更重要的是要提供带有医疗护理性质的长期照料服务。这有两个背景：第一，人口老龄化及疾病谱的转变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等为主的慢性疾病成为困扰人群健康、特别是老年人群健康的主要疾病类型。这些慢性疾病“终生服药、后期康复、长期护理”是主要特征。第二，居民收入水平的提高带来支付能力的上升，决定了人们对高生活质量、高服务质量需求的不断增加，原有的以日常生活照料为主的养老服务不能满足这一方面的需求。这两方面因素的共同作用，使得人们对其后半生养老和医疗相结合的一体化服务需求巨大，也就决定了未来的养老方向不单单是“老有所终”，而是“长期照护”。

对于这一点政府的认识是明确的，也出台了针对性的政策。2015年11月卫生计生委、民政部、发展改革委、财政部等九部委联合出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发〔2015〕84号)，在鼓励社会办医养结合机构的准入、医保定点资格、投融资模式、财税价格政策、土地规划、人才队伍建设等方面给出了指导性意见。这无疑是个好消息，如果能够贯彻实施，不仅能解决部分老年人群在医院住院压床现象、而且对医保基金支出压力也有所缓解。然而，时至今日，有关医养结合政策的推行，也只不过是“雷声大、雨点小、落地听不到响”。实际上，在此之前已有多个政策文件提出了推动医养结合。这种于民有利、且能减轻社会经济负担的的好事为什么推行起来异常艰难，其背后的机制和根本性阻碍在哪里?如何破解?值得我们深思。

首先，我国“条块分割”管理体制下的行政孤岛是导致医养难融合的制度性原因。这是因为，医疗和养老分属不同的行政部门主管，养老机构提供医疗服务需要得到医疗卫生行政部门的许可，而医疗机构要提供养老服务也需要到民政部门那里进行审核。但当前卫生行政部门计划经济思维方式下形成的区域卫生规划，严重制约了医养结合产业的发展。养老机构为了提供医疗服务，必须要达到卫生部门区域卫生规划要求的医疗等级水平。这对大部分需要租赁房屋的养老机构来说显然难以满足。同时，社会资本举办医疗机构在医疗市场上所遭遇的“玻璃门”在医养结合领域中并不会为之减少。

不仅如此，由于各部门间不存在行政隶属关系，在举办养老机构的过程中牵扯到的问题更是错综复杂。举个例子，如果我们撇开政府直接举办的养老机构(本身所占比例也不大)不谈，来简单梳理一下申办一家民办非营利性质的养老机构所可能涉及到的部门，大致可以描述如下：举办人首先要去民政部门办理非企业单位注册证和福利机构执业证;然后去消防部门申请消防证;再去卫生部门办理卫生许可证，卫生防疫站办理卫生评测报告;卫生局审核后，可以接着去环保局、国土局、建设局、规划局这些部门出具房产材料、环评报告等;最后还需要去税务局、技术监督局办理组织机构代码证等事宜。这在2015年以前或许还相对容易办理，2015年之后新修订的《中华人民共和国消防法》对已建的、新建的养老机构建筑层数和消防设施等做了一系列的严格规定。民政部和公安部在《关于组织开展社会福利机构消防安全专项治理工作的通知》(民函〔2015〕281号)中明确提出“对于未依法取得消防行政审批手续，或者未进行消防备案的，民政部门不得给予许可”。也就是说，所有已存在的养老机构都必须严格按照新消防法的规定进行整治，2015年之后新建的必须符合新消防法的规定，才能获得民政部门的许可证。在消防事故领导终身制的情况下，有些养老机构为了取得许可证(许可证不仅代表一个合法的身份，而且和财政补贴挂钩)，不仅要与当地相关部门关系密切，还要跑各种部门改变土地使用性质以适应新消防法的要求。这对当初由空闲厂房、学校、社区用房改建的养老机构来说，是笔不小的投入，也在无形中对养老机构形成了巨大的隐性成本。在我们实地调研中发现，有的养老机构仅仅在取得消防证的环节上，来来回回就需要盖30多个章，如，一个PVC管厚度标准不达标(薄了不行，厚了也不行)也是通不过检验的。据估计，当前全国3万多家养老机构中，拿到许可证的比例不足25%。“难过的消防关”而不是“难过的民政关”成为当前举办养老机构普遍面临的问题。在一定程度上阻碍了医疗机构提供养老服务的积极性，也打击了社会资本举办养老机构的热情。

其次，行政化的垄断限制了医疗资源这一要素的自由流动，导致养老机构缺“医”(医生)少“药”(药品)。

目前我国医养结合的模式主要有三种形式：一是养老机构内设医务室;二是医疗机构办养老机构;三是养老机构与周边医疗机构合作。对于第一类内设医务室的养老机构来说，能提供的医疗服务也仅限于量体温、输液、给药等简单的医疗服务需求，更不用说慢病管理。就算医务室获得了医保定点资格，却也只按一般的社区卫生服务中心或卫生室来对待，在当前全国大部分地区仍实行基本药物制度的情况下，能为老年人提供的药品规格和品种也是非常有限的。

对于第二类提供养老服务的医疗机构来说，目前主要是民营医疗机构在做。由于民营医疗机构中综合医院的比例较低，而综合民营医院做养老的比例更低。因此，大部分提供养老服务的民营医疗机构要么无法提供复杂的慢病治疗、要么因无法获得医保报销资格，费用昂贵，入住老人多为非富即贵。而对于与周边医疗机构合作的养老机构来说，养老机构的老人相比于医疗机构的其他患者并没有多大的优先地位，在当前公立医院为主导的医疗服务市场上，公立医院缺少的不是患者而是能“撇奶油”的患者，因此，这种医养结合方式的可持续性令人怀疑。

这些表象的背后，根本性原因是行政性管制对医务人员这一医疗资源在人事制度和执业方式上的垄断。使得事业单位体制下，去养老机构当医生或单独开诊所做康复护理并不是一个“有前途”且“轻而易举”的选择。不仅受制于职业发展空间，还面临执业地点无法注册、职称难评定的问题。目前提供医疗服务的养老机构多采取聘请医院退休医生来缓解这一困境。

可以说，“有和尚建座庙不难，但有庙却没有和尚空谈”。养老机构如果没有医疗服务能力和资质的话，将很难获得医疗报销资格，如果没有医保报销，很多老人难以承受高昂的医疗费用，从而带来恶性循环，导致医养结合难以形成。

最后，除了上述体制性制约因素之外，养老行业自身的结构性问题也是医养难结合的症结所在。这是因为，养老机构提供的服务本质上是长期、持续性的照护服务，劳动力在这些服务供给上的投入目前没有办法用机器或现代技术所替代，属于劳动密集性服务业。在我们实际调研中发现，养老机构运营成本中人力成本的比例高达30-50%左右。加上养老机构“前期投入大、回报周期长”的特点，决定了其在短期内很难收回成本、摆脱亏损的状态。更何况做养老管理的不一定懂医疗、做医疗管理的也不一定懂养老。因此，有能力设立符合卫生行政部门规划的医疗机构也就寥寥无几。

针对以上问题，要想解决医养难结合的现状，推动医养结合政策落地，应从供方和需方两方面着手。

一是，在供方上，改革从来都不是一个部门的事情。我国正处于经济增长的转型时期，服务业是未来重要的经济增长点，养老行业作为社会福利性服务业也是现代服务业的一部分，过去由政府主导和提供已不适应社会经济发展的需求，民政部门实际上已经意识到了这一点。但在促进养老产业的发展中，一方面还应为社会办医养结合机构进入市场扫清政策性障碍，加强部门沟通、减少政策性矛盾的出现。一个行业的蓬勃发展更重要的是事后监管而不是事前的高准入门槛。高准入门槛的设置不仅不利于市场的发展，还有可能演变成为政府管制的手段。另一方面，在医疗卫生体制改革中，卫生行政部门也应鼓励和放开二级医院转型做康复和护理，以便更好的适应市场的需要。同时，改变现行医疗卫生行业人事管制制度，放开医生自由执业。只有医生自由执业，使医生成为市场的人，才能使得人力资源自由流动，才能更好的适应医养结合的发展需要。

二是，在需方上，不论是政府还是医疗保险都是消费者的代理人，怎么样以最合理的价格得到最优质的服务，是需方购买服务的核心问题。2016年6月人力资源社会保障部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)提出，在全国15个地区先行试点长期护理保险制度，基金来源于城镇职工医保结余，然而，文件就医保的支付方式、医养结合机构纳入医保定点的标准并没有给出指导性建议。当前，养老市场供过于求和供不应求两种局面共存的原因，主要是受个人支付能力影响下的理性选择，如何在一定支付水平下，促进养老机构之间的竞争力是进一步需要研究的问题。

(本文共同作者：王震。朱凤梅，中国社会科学院研究生院博士生;王震，中国社会科学院经济研究所研究员。)